company logo

Σακχαρώδης Διαβήτης, μετφορμίνη και βιταμίνη Β12 : ένας ισχυρός συσχετισμός

Σακχαρώδης Διαβήτης, μετφορμίνη και βιταμίνη Β12 : ένας ισχυρός συσχετισμός

Καλλιόπη Αυλωνίτη

Κλινική Διαιτολόγος M.Sc.

&

Κωνσταντίνος Ξένος

Κλινικός Διαιτολόγος M.Sc.Ph.D.cand.

 

Παρόλο που η διεθνής επιστημονική κοινότητα είχε ήδη καταγράψει από τη δεκαετία του ’70 την επίδραση της μετφορμίνης στα επίπεδα βιταμίνης Β12 στο αίμα, τα τελευταία μόνο χρόνια έχουμε αρχίσει να κατανοούμε σε βάθος τη σημασία της για την υγεία του ατόμου με διαβήτη. Συγκεκριμένα, μελέτη που δημοσιεύθηκε τότε στο έγκυρο επιστημονικό περιοδικό British Medical Journal αποκάλυψε ότι το 30% των ατόμων με διαβήτη που λάμβαναν μετφορμίνη εμφάνισαν δυσαπορρόφηση της βιταμίνης Β12 (1). Επιπλέον τότε έγινε ξεκάθαρο ότι οι ασθενείς σε μακροχρόνια χρήση μετφορμίνης πρέπει να υπόκεινται σε τουλάχιστον ετήσιο έλεγχο επιπέδων βιταμίνης Β12 (2, 3).

Η βιταμίνη Β12, μια υδατοδιαλυτή βιταμίνη, είναι απαραίτητη κυρίως για τη δημιουργία λευκών και ερυθρών αιμοσφαιρίων, τη σύνθεση του DNA και RNA ενώ παίζει ουσιαστικό ρόλο στη σωστή λειτουργία του νευρικού συστήματος. Η έλλειψη της βιταμίνης Β12 μπορεί να προκαλέσει μακροκυτταρική και μεγαλοβλαστική αναιμία καθώς και διάφορες νευρολογικές διαταραχές όπως η πολυνευροπάθεια. Τα συμπτώματα ανεπάρκειας της βιταμίνης Β12 ποικίλουν. Μερικά από αυτά είναι: αίσθημα κόπωσης, αδυναμία, ορθοστατική υπόταση, ερεθισμένη γλώσσα, αίσθηση τσιμπημάτων σε χέρια και πόδια, απώλεια μνήμης, μειωμένη συγκέντρωση, συμπτώματα κατάθλιψης και τέλος σοβαρές, μη αναστρέψιμες καταστροφές στο νευρικό σύστημα(4). Εδώ πρέπει να σημειωθεί ότι κάποιες φορές παρόμοια συμπτώματα μπορεί να προκαλέσει και η διαβητική νευροπάθεια, οπότε χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή από την πλευρά του ειδικού για να δοθεί η καταλληλότερη αγωγή και να αποφευχθεί μια λανθασμένη διάγνωση. Επιπλέον, μια καθυστέρηση στη διάγνωση της αιτίας της νευροπάθειας μπορεί να οδηγήσει σε μη αναστρέψιμη καταστροφή του νευρικού συστήματος η οποία όμως μπορεί να σταματήσει (αλλά όχι να αντιστραφεί) με απλή χορήγηση βιταμίνης Β12 (5).

Ο μηχανισμός με τον οποίο η μετφορμίνη μειώνει τα επίπεδα της βιταμίνης Β12 στον οργανισμό, φαίνεται να στηρίζεται στη παρεμβολή των γαστρικών εκκρίσεων και κατά συνέπεια στη μείωση της παραγωγής του ενδογενούς παράγοντα, μιας ουσίας στην οποία βασίζεται η απορρόφηση της βιταμίνης Β12.

Ένας επιπλέον λόγος για να ελέγξουμε τα επίπεδα βιταμίνης Β12 στους διαβητικούς ασθενείς που λαμβάνουν μετφορμίνη, είναι και ο πιθανός συσχετισμός της με τα επίπεδα ομοκυστεΐνης.  Με την επίδραση της μετφορμίνης, η ομοκυστεΐνη φαίνεται να αυξάνεται όσο η Β12 και το φυλλικό οξύ μειώνονται, γεγονός που αυξάνει το ρίσκο για εμφάνιση καρδιαγγειακών νοσημάτων (6). Μάλιστα, σε μια πρόσφατη μελέτη βρέθηκε ότι τα χαμηλά επίπεδα βιταμίνης Β12 και φυλλικού οξέως των ασθενών σε μετφορμίνη ήταν άμεσα συνδεδεμένα με αυξημένα επίπεδα ομοκυστεΐνης και αυτό είχε άμεση σχέση με την εμφάνιση αμφιβληστροειδοπάθειας (7). Εδώ αξίζει να αναφερθούμε και σε μια άλλη πρόσφατη μελέτη κατά την οποία αποδείχθηκε ξανά η σχέση μεταξύ μετφορμίνης, βιταμίνης Β12 και φυλλικού οξέως(8). Οι συγγραφείς καταλήγουν ότι η μετφορμίνη μειώνει τόσο τα επίπεδα βιταμίνης Β12 όσο και του φυλλικού οξέως στο αίμα.

Τέλος, η επίδραση της μετφορμίνης στα επίπεδα βιταμίνης Β12 έχει απόλυτη σχέση με τη δοσολογία και τη διάρκεια χορήγησής της. Συγκεκριμένα, το 2010 μια μακροχρόνια ελεγχόμενη μελέτη (long-term placebo-controlled trial) απέδειξε ότι η μετφορμίνη δεν μειώνει απλά τα επίπεδα βιταμίνης Β12 στον οργανισμό όπως γνωρίζαμε αλλά η επίδρασή της είναι προοδευτική και έντονη και φτάνει σε επίπεδα ανεπάρκειας τέτοια, που πλέον η χορήγηση βιταμίνης Β12 κρίνεται απαραίτητη (9). Επιπλέον, ακόμη και βραχυχρόνια χρήση -μερικών μηνών- μετφορμίνης μπορεί να προκαλέσει ανεπάρκεια βιταμίνης Β12 (8,9). Σε αυτό το σημείο πρέπει να τονιστεί ότι εάν ο ασθενής σε μετφορμίνη εμφανίζει και άλλους παράγοντες κινδύνου για ανεπάρκεια βιταμίνης Β12 όπως για παράδειγμα αυστηρή χορτοφαγική διατροφή, αυξημένη πρόσληψη αλκοόλ, προχωρημένη ηλικία, πρόσληψη αντιόξινων ή άλλων σκευασμάτων για πεπτικές και γαστρεντερικές διαταραχές, τότε πρέπει να δίδεται επιπλέον προσοχή έτσι ώστε να πραγματοποιηθεί  ο απαραίτητος έλεγχος και να χορηγηθεί η κατάλληλη ποσότητα βιταμίνης Β12.

Έτσι, μετά από περισσότερα από 50 χρόνια χρήσης της μετφορμίνης, η οποία έχει ένα καλό μακροπρόθεσμο ιστορικό ασφαλείας, στα άτομα με διαβήτη, μπορούμε να πούμε με βεβαιότητα ότι κρίνεται απαραίτητος ο έλεγχος επιπέδων βιταμίνης Β12 έτσι ώστε να εντοπιστεί και να διορθωθεί μια πιθανή ανεπάρκεια(10,11,12). Μάλιστα μια πρόσφατη ανασκόπηση - στην οποία εξετάστηκε ο ρόλος όλων των βιταμινών στο διαβήτη - κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η μόνη βιταμίνη για την οποία έχουμε επαρκή και ουσιαστικά στοιχεία είναι η Β12. Το άρθρο καταλήγει ότι σε περιπτώσεις ατόμων με διαβήτη που λαμβάνουν μετφορμίνη, η βιταμίνη Β12 μπορεί να χορηγηθεί έτσι ώστε να αποτραπούν πιθανές νευροπάθειες (13). Τέλος, σε μια ακόμη πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση αναφέρεται ότι η βραχυχρόνια χρήση μετφορμίνης μειώνει κατά μέσο όρο 57 pmol/L τα επίπεδα βιταμίνης Β12 στο αίμα (14). Λαμβάνοντας επομένως υπόψιν μας ότι η χρήση της μετφορμίνης είναι συνήθως μακροχρόνια, κρίνεται ως επιτακτική η ανάγκη ελέγχου επιπέδων βιταμίνης Β12 και η άμεση διόρθωσή τους σε περιπτώσεις ανεπάρκειας (15). Να τονίσουμε πως σήμερα στη φαρέτρα του ειδικού, υπάρχει σκεύασμα βιταμίνης Β12 σε μορφή στοματικού σπρέι, το οποίο αναπτύχθηκε στην φαρμακευτική σχολή του Πανεπιστημίου του Cardiff και συνεισφέρει στη μέγιστη βιοδιαθεσιμότητα της Β12, μια και απορροφάται από το στοματικό βλεννογόνο παρακάμπτοντας το έντερο.

 

Βιβλιογραφία:

  1. Tomkin GH, Hadden DR, Weaver JA, Montgomery DA. Vitamin-B12 status of patients on long term metformin therapy. Br Med J. 1971; 2:685-7.
  2. Stowers JM, Smith OA. Vitamin B12 and metformin. Br Med J. 1971; 3:246-7.
  3. Tomkin GH. Malabsorption of vitamin B12 in diabetic patients treated with phenformin. A comparison with metformin. Br Med J. 1973; 3: 673-5.
  4. Human Nutrition and Dietetics. Edited by Garrow JS, James WPT & Ralph A. 10th Edition. Churchill Livingstone. Edinburgh 2005.
  5. Bell DS. Metformin-induced vitamin B12 deficiency presenting as a peripheral neuropathy. South Med J. 2010; 103: 265-7.
  6. Sahin M et al. Effects of metformin or rosiglitazone on serum concentrations of homocysteine, folate and vitamin B12 in patients with type 2 diabetes mellitus. J Diabetes Complications. 2007; 21(2): 118-23.
  7. Sato Y et al. Relationship between metformin use, vitamin B12 deficiency, hyperhomocysteinemia and vascular complications in patients with type 2 diabetes. Endocr J. 2013; 60 (12): 1275-1280.
  8. Xu L et al. Adverse effect of metformin therapy on serum vitamin B12 and folate: short-term treatment causes disadvantages? Med Hypotheses. 2013; 81(2): 149-51.
  9. Jolien de Jager et al. Long term treatment with metformin in patients with type 2 diabetes and risk of vitamin B12 deficiency: randomized placebo controlled trial. Br Med J. 2010; 340: c2181.
  10. Mahajan R and Gupta K. Revisiting Metformin: Annual B12 Supplementation may become mandatory with long - term metformin use. J Young Pharm. 2010; 2(4): 428-9.
  11. Qilin Liu et al. Vitamin B12 status in metformin treated patients: Systematic Review. PLoS One. 2014; 9(6): e100379.
  12. Niafar M et al. The role of metformin on vitamin B12 deficiency: a meta-analysis review. Intern Emerg Med. 2015; 10(1): 93-102.
  13. Valdes-Ramos R et al. Vitamins and type 2 diabetes mellitus. Endocr Metab Immune Disord Drug Targets. 2015; 15(1): 54-63.
  14. Chapman LE, Darling AL and Brown JE. Association between metformin and vitamin B12 deficiency in patients with type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Metab. 2016; 42(5): 316-327.
  15. Kancherla V et al. Long-term metformin therapy and monitoring for vitamin B12 deficiency among older veterans. J Am Geriatr Soc. 2017; doi: 10.1111/jgs.14761 (Epub ahead of print).